一、病案书写质量存在的问题及控制（论文文献综述）
谭辉,陈才[1]（2022）在《2018—2020年骨外科病案编码质量控制分析》文中研究指明目的:检查某医院骨外科病案编码情况,分析缺陷原因,提高编码质量。方法:按照骨外科总出院人次30%分层抽取2018年1月1日—2020年12月31日骨外科病案4 281份,检查病案首页编码,描述统计分析编码缺陷及原因。结果:4 281份病案中存在缺陷病案548份,占12.8%,其中最多错误类型为漏填诊断,占32.86%,错误的主要原因来源于编码员未细致阅读,占41.4%,错误最多的科室是创伤骨科404项。结论:编码人员熟练掌握疾病编码规则、规范临床书写习惯、引用智能编码控制系统、定期人工质量控制反馈,提高编码质量。
陶然,兰峻斌,李星,李雯雯,艾朝雄[2]（2021）在《1746份出院病案缺陷分析及对策》文中研究表明目的通过对归档病案质控检查,分析存在的问题及原因,制定相应的对策,提高病历书写质量。方法随机抽查某院2017年1月1日-2017年12月31日期间1746份归档病案,每月中旬随机抽取每位住院医师2份住院天数在14天以上的首选有手术或操作的上月出院病案,抽查量约占月出院病案的7%～8%。组织专家根据医院《住院病案质量评价用表》评分,通过Excel2016版本汇总数据,描述性统计分析存在的问题缺陷,提出整改措施。结果 1746份病案中,共有4946项缺陷,平均每份病案有2.83项缺陷,甲级病案率为99.48%,乙级病案率为0.52%;住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、其他方面总缺陷次数分别为439、1391、2322、249、545;内科、外科、妇产科和儿科平均每份病案缺陷数分别为3.14、2.71、2.46和2.46。结论完善医疗质量管理组织体系,加大培训力度,加强关键环节质控管理,持续改进病案内涵书写质量、环节质控等方式持续改进病历书写质量,降低医疗隐患,保障医疗安全。
罗秀梅,王丽梅,刘谊蓉[3]（2021）在《某市859名临床医务人员对病案管理满意度的调查分析》文中进行了进一步梳理目的调查某市临床医务人员对病案管理工作的满意度,为改进病案管理工作提供依据。方法 2020年7月1日-2020年8月31日以某地区二级及以上医疗机构859名临床医务人员作为调查对象,采用自行设计问卷调查其对病案管理工作的满意度,分析临床医务人员对病案管理工作满意度的影响因素。结果临床医务人员对病案管理工作满意度总体得分为3.95分;病案管理工作满意度得分从高到低依次为服务态度（4.09±0.72）分、查询借阅（4.09±0.66）分、病案归档（4.06±0.68）分、病案编码（4.03±0.74）分、数据提取（3.78±0.73）分、病案质控（3.70±0.76）分;三级医院的满意度低于二级医院,男性的满意度低于女性,41岁～50岁人员满意度最低;工龄20年以上满意度最低;医师的满意度低于护理人员;外科系统满意度整体低于内科系统。各组间满意度得分比较差异均具有统计学意义,P<0.05。结论通过提高病案管理人员专业性和基本素质,加强临床与病案管理人员的有效沟通,优化病案管理流程,不断提升临床医务人员对病案管理工作满意度,更好的满足现代医院病案管理需求。
王金吉[4]（2021）在《基于“一动力三循环”“双质控”法提高病案首页质量》文中研究表明目的针对病案首页填写存在的问题进行阐述,文章首先对病案首页填写中存在的问题进行阐述,探讨应用"一动力三循环"管理模式的"双质控"法在提高病案首页数据质量及效果。方法应用"一动力三循环"医疗质量管理模式,引入"双质控"方法,即智能质控、人工质控,对病案首页填写中存在的问题进行改进,对2019年1—5月及2020年1—5月部分字段经过智能质控及人工质控后首页填写错误率进行比较。结果 2020年1—5月字段填写错误率都有所下降,智能质控及人工质控取得一定的效果,首页填写质量提高。结论应用"一动力三循环"管理模式的"双质控"法能够较实时、较全面的提高病案首页填写质量,减少病历回退返改的次数,提高医务人员书写病历的效率,最终提高病案首页数据质量,真正发挥病案首页数据的作用。
刘骏峰,袁燕,吴婷,熊莺[5]（2021）在《某医院产科住院病案首页质量改进效果评价》文中研究说明目的分析广州市某医院产科住院病案首页填写缺陷及产生的原因,并提出针对性改进措施,为产科病案管理工作提供参考依据。方法选取2020年7月1日—2020年10月31日该院实施干预措施前的产科住院病案629份作为干预前组,选取2020年11月1日—2021年2月28日该院实施干预措施后的产科住院病案920份作为干预后组。对病案首页抽检率、总体合格率、主要诊断、其他诊断和手术操作等指标的情况进行质控统计,并分析了病案首页问题分布情况。结果产科病案首页抽检率由42.79%提高至64.25%,差异有统计学意义（P<0.001）。总体合格率由94.59%提高至98.26%,差异有统计学意义（P<0.001）。主要诊断填写合格率由96.82%提高至98.70%,差异有统计学意义（P<0.05）。其他诊断填写合格率由98.25%提高至99.57%,差异有统计学意义（P<0.05）。手术操作填写合格率由99.36%提高至99.78%,差异没有统计学意义（P>0.05）。主要诊断选择最主要的问题是有并发症的产妇,主要诊断仍然选择妊娠分娩情况。结论产科住院病案存在一定的质量缺陷,通过加强住院病案首页培训、加强出院病案质量监测和完善电子病历质控系统功能等一系列改进措施,既可提高病案首页抽检率,又能够有效减少病案质量缺陷,进而提高病案首页质量。
黄颖,任妮丽,彭城,纪德胜,刘莹,陈先祥[6]（2021）在《基于CHS-DRG分组的某三级医院医保结算清单数据质量分析》文中研究指明目的分析某三级医院医保结算清单数据质量,提出改进措施及建议。方法根据医保数据质控系统反馈某三级医院于2021年初上传的2020年1月—12月医保结算清单数据情况,院内多部门对其病案首页数据进行问题分类汇总、自查自纠和典型案例分析。结果 2020年医保结算清单质量合格率为97.78%,不合格清单主要问题是病案首页疾病编码和名称不在医保版疾病库范围内（108例,占85.04%）、实际住院天数与出入院日期不符（15例,占11.81%）和出生日期与身份证上的日期不一致（4例,占3.15%）。合格清单中QY病案231份,占比4.17%,全院四个专学科均涉及,QY病案主要问题是主要诊断选择错误。结论医保结算清单与病案首页密不可分,临床医师对首页主要诊断选择原则掌握不足、病案编码员临床专业知识局限、编码不准确、病案质量管理体系欠完善、病案管理信息化程度不高是导致病案首页数据缺陷的主要原因,应进一步针对主要问题加以改进首页质量。
王兴,姚培芬,陈俊[7]（2021）在《PDCA循环对提升精神科病案质量的应用》文中提出目的运用PDCA循环管理方法对精神科病案进行质量管理,为提升病案质量提供管理依据。方法随机抽取2018年1月1日-2019年3月31日的住院病案1504份做为对照组,通过PDCA循环对病案质量进行管理,随机抽取管理后的2019年4月1日-2020年6月30日住院病案1411份做为研究组,对比管理前后的病案质量。结果经过PDCA循环管理后专科检查记录书写不规范从307例减少至152例;首次病程记录书写不规范从85例减少至39例;交接班记录不规范从16例减少至2例;医嘱与病程记录和报告单不一致从193例下降至94例;缺治疗单、检查单等从199例下降至77例,差异有统计学意义。甲级病案率从91.62%上升至99.92%,乙级病案率从8.37%下降至0.7%,丙级病案为0份。结论 PDCA管理有助于提升精神专科病案质量,病案质量的提升需要持续改进、循序上升。
陈艳[8]（2021）在《病案精细化质量管理在医院绩效考核中的应用》文中认为在社会生活水平获得极大提升的当今时代,医疗水平也相应提升,与此同时,人民群众在就医时应当享受的权利意识也逐步强化。针对这一情况,医务人员应当加强自身医德医风建设,医院绩效考核在此环节发挥了极为重要的作用。而病案精细化质量管理又是医院绩效考核中不可或缺的组成部分,因此,相关医务人员更应当注重对病案的精细化质量控制管理,使其发挥自身应有的作用。
宋文兰[9]（2021）在《MDT模式在终末病案质量控制中的应用与评价》文中进行了进一步梳理目的分析临床多学科模式（MDT）在终末病案质量控制中的应用效果。方法根据《江苏省住院病例质量评定标准（2016年版）》,由病案质控员,每月随机按照比例抽取病案资料进行终末病案质控。将2020年9月1日—12月31日组定义为MDT实施前组,2021年1月1日—4月30日组定义为MDT实施后组,对比2组甲级病案率、入院记录书写规范率、首次病程记录规范率、出院记录书写规范率和各种缺陷构成。运用SPSS21软件对数据进行统计分析,P<0.05认为具有统计学差异。结果 MDT模式实施后甲级病案率、入院记录书写规范率、首次病程记录规范率、出院记录书写规范率均明显高于实施前,患者首页基本信息填写不全、首页填写不规范等项目缺陷率较实施前期组降低,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 MDT模式通过成立组织、强化学习培训、建立有效的质控体系、增强医务人员法律意识、利用信息化手段提质增效、构建交流平台、建立绩效考核和奖惩机制等,使多部门共同参与和监管,达到病案内涵质量提升、病案首页质量改进的效果。
许育君,古莲香,林建姣,黄慧[10]（2021）在《消化内科病案编码质量分析》文中研究表明目的分析本院消化内科中手术编码以及疾病诊断存在的问题,在对原因深层分析的基础上提出改进方案。方法选取2020年1月1日—2020年12月31日本院消化内科所收治的2 398例患者病案首页作为数据资料来源,归类划分病案首页中涉及到的主要及其他诊断编码、操作或手术编码情况,并进行统计分析。结果 2 398份病历中存在编码缺陷的病历共计1 124份,占比46.87%,核查1 124份存在编码缺陷的病案发现,存在1 717条缺陷,主要诊断、其他诊断、操作或手术编码分别存在缺陷368条、257条、1 092条,分别占比21.43%、14.97%、63.60%。结论本院消化内科病案编码存在的突出问题是病案编码缺陷,对病案编码质量产生主要影响的因素是操作或手术编码缺陷,主要诊断缺陷次之。有必要采取相应措施规范病历书写,加强控制首页编码质量,规避病案编码缺陷问题,以减少诊断差错事件。
二、病案书写质量存在的问题及控制（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、病案书写质量存在的问题及控制（论文提纲范文）
（1）2018—2020年骨外科病案编码质量控制分析（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 骨外科病案首页ICD编码主要缺陷 |
| 2.2 骨外科病案首页ICD编码缺陷分析 |
| 3 讨论 |
| 3.1 骨外科ICD编码缺陷分析 |
| 3.1.1 主要诊断的选择错误： |
| 3.1.2 主要手术的选择错误： |
| 3.1.3 遗漏诊断编码： |
| 3.1.4 遗漏手术编码： |
| 3.1.5 错误诊断编码： |
| 3.1.6 错误手术编码： |
| 3.2 改善提高骨外科ICD编码措施 |
| 3.2.1 编码人员严格的培训学习： |
| 3.2.2 临床医生的培训、交流、沟通： |
| 3.2.3 智能化病案首页编码质控： |
| 3.2.4 合理设置激励措施： |
（2）1746份出院病案缺陷分析及对策（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 资料来源 |
| 1.2 质控方法 |
| 1.3 反馈方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 病案缺陷的整体情况 |
| 2.2 规章制度的落实 |
| 2.3 缺陷项目分类统计 |
| 3 讨论 |
| 3.1 影响病案质量的因素 |
| 3.2 病案质量缺陷的原因 |
| 3.3 改进对策 |
| 3.3.1 健全院科质量管理责任体系 |
| 3.3.2 培训的加强 |
| 3.3.3 注重病案的环节质控 |
| 3.3.4持续改进病历书写质量 |
（3）某市859名临床医务人员对病案管理满意度的调查分析（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 研究对象 |
| 1.2研究方法 |
| 1.3 统计方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 调查对象基本情况 |
| 2.2 满意度得分情况 |
| 2.3 不同人群满意度情况 |
| 3 讨论 |
| 3.1 病案管理满意度 |
| 3.2 影响病案工作满意度的原因 |
| 3.2.1 专业素质 |
| 3.2.2 沟通的加强 |
（4）基于“一动力三循环”“双质控”法提高病案首页质量（论文提纲范文）
| 1 当前病案首页数据填写存在的问题 |
| 1.1 系统问题 |
| 1.2 人为因素 |
| 2 基于“一动力三循环”管理模式的病案首页数据质量提高模式 |
| 2.1 动力源 |
| 2.2 目标环 |
| 2.3 创新环 |
| 2.3.1 智能质控 |
| 2.3.2 人工质控 |
| 3 成效与反馈 |
| 3.1 病案首页数据质控初步成效 |
| 3.2 病案首页数据质控反馈机制 |
| 4 总结 |
（5）某医院产科住院病案首页质量改进效果评价（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 资源来源 |
| 1.2 统计学方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 病案首页抽查情况 |
| 2.2 病案首页质量总体情况 |
| 2.3 病案首页质量具体情况 |
| 2.4 病案首页问题分布情况 |
| 3 讨论 |
| 3.1 首页质量问题原因分析 |
| 3.1.1 临床层面 |
| 3.1.2 管理层面 |
| 3.1.3 系统层面 |
| 3.2 首页质量的改进措施 |
| 3.2.1 临床层面 |
| 3.2.2 管理层面 |
| 3.2.3 系统层面 |
| 3.3 首页质量的改进成效 |
| 3.3.1 提高病案首页抽检率 |
| 3.3.2 提高诊断填写准确率 |
| 3.3.3 提高手术操作填写准确率 |
（6）基于CHS-DRG分组的某三级医院医保结算清单数据质量分析（论文提纲范文）
| 1 资料与方法 |
| 1.1 资料 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 数据质控维度 |
| 2 结果 |
| 2.1 医保结算清单数据概况 |
| 2.2 QY病案概况 |
| 2.3 QY病案首页问题分类 |
| 3 讨论 |
| 3.1 不合格清单问题原因分析 |
| 3.2 QY病案问题原因分析 |
| 3.2.1 临床医师首页填写不规范 |
| 3.2.2 编码员病案首页编码不精准 |
| 3.2.3 专学科治疗原因 |
| 3.3 改进措施及建议 |
| 3.3.1 完善病案质量管理体系 |
| 3.3.2 强化医院病案信息化建设 |
| 3.3.3 病案首页质量监控智能化 |
| 3.3.4 临床医师与病案人员首页培训交流常态化 |
（7）PDCA循环对提升精神科病案质量的应用（论文提纲范文）
| 1 资料来源和方法 |
| 1.1 资料来源 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 统计学处理 |
| 2 结果 |
| 2.1 PDCA管理前后终末病案问题对比 |
| 2.2 PDCA管理前后病案质量对比 |
| 3 讨论 |
| 3.1 PDCA管理对病案质量的影响 |
| 3.2 病案质量的影响因素 |
| 3.2.1 临床医师重视程度对病案质量的影响 |
| 3.2.2 上级医师监管对病案质量的影响 |
| 3.3 提高精神科病案质量的方法 |
| 3.3.1 病案管理培训的加强 |
| 3.3.2 病案质控的闭环管理 |
（8）病案精细化质量管理在医院绩效考核中的应用（论文提纲范文）
| 一、精细化管理的相关概念 |
| 二、实施病案精细化管理的途径 |
| （一）建立完善的精细化管理体系 |
| （二）完成病案首页质量精细化管理 |
| （三）完成病案管理工作的细化与量化 |
| （四）开展病案精细化管理培训工作 |
| （五）落实病案管理奖惩机制 |
| 三、病案精细化管理在绩效考核中的应用 |
| （一）强化医院病案首页质量管理 |
| （二）制定动态化绩效管理体系 |
| 四、结语 |
（9）MDT模式在终末病案质量控制中的应用与评价（论文提纲范文）
| 1 资料来源与方法 |
| 1.1 资料来源 |
| 1.2 方法 |
| 1.3 统计学处理 |
| 2 结 果 |
| 2.1 终末病案质量比较 |
| 2.2 分析主要缺陷项 |
| 3 实施MDT模式的做法 |
| 3.1 成立组织 |
| 3.2 强化学习培训 |
| 3.3 建立有效的质控体系 |
| 3.4 增强医务人员法律意识 |
| 3.5 利用信息化手段提质增效 |
| 3.6 构建交流平台 |
| 3.7 建立绩效考核和奖惩机制 |
| 4 讨 论 |
| 4.1 影响创建终末病案质量控制的MDT因素 |
| 4.2 MDT模式实施后的效果 |
（10）消化内科病案编码质量分析（论文提纲范文）
| 1 资料和方法 |
| 1.1 一般资料 |
| 1.2 方法 |
| 2 结果 |
| 2.1 病案缺陷分类情况 |
| 2.2 病案缺陷具体内容 |
| 3 讨论 |
| 3.1 问题总结及原因剖析 |
| 3.1.1 主要诊断缺陷 |
| 3.1.2 其它诊断缺陷 |
| 3.1.3 操作及手术缺陷 |
| 3.2 病案编码改进措施 |
| 3.2.1 临床医生与编码员加强沟通 |
| 3.2.2 提升医生病历书写质量及编码员临床专业知识 |
| 3.2.3 加强病案管理工作 |
四、病案书写质量存在的问题及控制（论文参考文献）
- [1]2018—2020年骨外科病案编码质量控制分析[J]. 谭辉,陈才. 医学理论与实践, 2022(02)
- [2]1746份出院病案缺陷分析及对策[J]. 陶然,兰峻斌,李星,李雯雯,艾朝雄. 中国病案, 2021(12)
- [3]某市859名临床医务人员对病案管理满意度的调查分析[J]. 罗秀梅,王丽梅,刘谊蓉. 中国病案, 2021(12)
- [4]基于“一动力三循环”“双质控”法提高病案首页质量[J]. 王金吉. 中国卫生标准管理, 2021(23)
- [5]某医院产科住院病案首页质量改进效果评价[J]. 刘骏峰,袁燕,吴婷,熊莺. 现代医院, 2021(11)
- [6]基于CHS-DRG分组的某三级医院医保结算清单数据质量分析[J]. 黄颖,任妮丽,彭城,纪德胜,刘莹,陈先祥. 现代医院, 2021(11)
- [7]PDCA循环对提升精神科病案质量的应用[J]. 王兴,姚培芬,陈俊. 中国病案, 2021(11)
- [8]病案精细化质量管理在医院绩效考核中的应用[J]. 陈艳. 纳税, 2021(31)
- [9]MDT模式在终末病案质量控制中的应用与评价[J]. 宋文兰. 解放军医院管理杂志, 2021(10)
- [10]消化内科病案编码质量分析[J]. 许育君,古莲香,林建姣,黄慧. 现代医院, 2021(10)